人格(personality)或稱個性(character)，是一個人固定的行爲模式及在日常活動中待人處事(shì)的習慣方式，是全部心理特征的綜合。人格障礙(personalitydisorder)是指明顯偏離正常且根深蒂固的行爲方式，具有适應不良的性質，其人格在内容上、質上或整個人格方面(miàn)異常，由于這(zhè)個原因，病人遭受痛苦和/或使他人遭受痛苦，或給個人或社會(huì)帶來不良影響。盡管在人格障礙的治療上已取得一些進(jìn)步，找到有效改變的方法。但對(duì)人格障礙的處理很大程度仍然是根據人格障礙者的不同特點，幫助其尋求減少沖突的生活道(dào)路。

　　疾病簡介

　　人格(personality)或稱個性(character)，是一個人固定的行爲模式及在日常活動中待人處事(shì)的習慣方式，是全部心理特征的綜合。人格的形成(chéng)與先天的生理特征及後(hòu)天的生活環境均有較密切的關系。童年生活對(duì)于人格的形成(chéng)有重要作用，且人格一旦形成(chéng)具有相對(duì)的穩定性，但重大的生活事(shì)件及個人的成(chéng)長(cháng)經(jīng)曆仍會(huì)使人格發(fā)生一定程度的變化，說(shuō)明人格既具有相對(duì)的穩定性又具有一定的可塑性。

　　人格障礙(personalitydisorder)是指明顯偏離正常且根深蒂固的行爲方式，具有适應不良的性質，其人格在内容上、質上或整個人格方面(miàn)異常，由于這(zhè)個原因，病人遭受痛苦和/或使他人遭受痛苦，或給個人或社會(huì)帶來不良影響。人格的異常妨礙了他們的情感和意志活動，破壞了其行爲的目的性和統一性，給人以與衆不同的特異感覺，在待人接物方面(miàn)表現尤爲突出。人格障礙通常開(kāi)始于童年、青少年或成(chéng)年早期，并一直持續到成(chéng)年乃至終生。部分人格障礙患者在成(chéng)年後(hòu)有所緩和。

　　人格障礙可能(néng)是精神疾病發(fā)生的素質因素之一。在臨床上可見某種(zhǒng)類型的人格障礙與某種(zhǒng)精神疾病關系較爲密切，如精神分裂症患者很多在病前就(jiù)有分裂性人格的表現，偏執性人格容易發(fā)展成(chéng)爲偏執性精神障礙。人格障礙也可影響精神疾病對(duì)治療的反應。

　　人格障礙與人格改變不能(néng)混爲一談。人格改變是獲得性的，是指一個人原本人格正常，而在嚴重或持久的應激、嚴重的精神障礙及腦部疾病或損傷之後(hòu)發(fā)生，随著(zhe)疾病痊愈和境遇改善，有可能(néng)恢複或部分恢複。人格障礙沒(méi)有明确的起(qǐ)病時(shí)間，始于童年或青少年且持續終生。人格改變的參照物是病前人格;而人格障礙主要的評判标準來自于社會(huì)、心理的一般準則。

　　對(duì)于人格障礙和疾病的區分并不總是容易做到，區别的關鍵是不正常行爲持續的時(shí)間，如果一個人原來行爲正常，後(hòu)來在生活的某一階段出現異常，就(jiù)可以認爲是疾病，如果其行爲由幼年起(qǐ)一直不正常，則說(shuō)明是人格障礙，如果行爲隐漸發(fā)生改變(偏執性精神障礙)則不容易區分。

　　關于人格障礙的概念，過(guò)去曾有人認爲人格障礙時(shí)精神病的輕症表現，與神經(jīng)症是同一反應過(guò)程，但近年研究不支持以上見解，認爲“人格障礙”是“行爲的根深蒂固的适應不良類型”，在少年階段或更早階段即可發(fā)現，并貫穿整個生命過(guò)程[1]。

　　流行病學(xué)

　　迄今爲止，有關人格障礙患病率的資料較少。1982年和1993年我國(guó)部分地區精神疾病的流行病學(xué)調查結果是人格障礙的患病率均爲0.1‰。目前國(guó)外所作的調查結果，人格障礙的患病率大部分在2%～10%。從得到的有限的資料來看，中國(guó)人格障礙的發(fā)病率與西方國(guó)家相比似乎特别低，這(zhè)可能(néng)是中西方對(duì)人格障礙的理解和診斷工具的不一緻及文化差異造成(chéng)的。

　　病因及發(fā)病機制

　　生物學(xué)因素

　　人格障礙患者親屬中人格障礙的發(fā)生率較高，雙親中腦電圖異常率較高。多項研究均得出類似的結論。有人統計1929～1977年間12篇雙生子犯罪問題的研究，在共339例同卵雙生子中，共犯罪率爲55%;426例雙卵雙生子共犯罪率爲17%。提示生物遺傳因素在罪犯(其中一部分系人格障礙患者)違法行爲的作用。内傾或外傾性格可能(néng)與遺傳有關，同卵雙生兒的一緻率較高。

　　有關寄養子的研究報道(dào)人格障礙患者的子女從小寄養出去，成(chéng)年後(hòu)與正常對(duì)照組相比，仍有較高的人格障礙發(fā)生率，也提示遺傳因素的作用。有人研究發(fā)現罪犯中染色體畸形呈XYY核型者的比例超過(guò)普通人群，這(zhè)種(zhǒng)染色體畸形與異常攻擊行爲及反社會(huì)性人格可能(néng)有某種(zhǒng)程度的關系。腦電圖檢查發(fā)現半數受檢者常有慢波出現，與兒童腦電圖近似。故有學(xué)者認爲人格障礙是大腦發(fā)育成(chéng)熟延遲的表現。大腦皮層成(chéng)熟延遲在一定程度上說(shuō)明其沖動控制和社會(huì)意識成(chéng)熟延遲。感染、中毒、孕期及嬰幼兒的營養不良，特别是缺乏充分蛋白質、脂類和維生素的供應，出生時(shí)或嬰幼兒時(shí)的腦損傷和傳染病，病毒感染等可能(néng)是大腦發(fā)育不成(chéng)熟的原因。人格障礙者到中年以後(hòu)情況有所改善，可能(néng)是大腦皮層成(chéng)熟程度增加的結果，這(zhè)與臨床觀察相一緻。人類行爲和情緒的改變與腦内去甲腎上腺素、5羟色胺、多巴胺等神經(jīng)遞質及其受體的改變有關，但關于人格障礙的生化研究缺乏一緻的結論。

　　心理發(fā)育影響

　　童年生活經(jīng)曆對(duì)個體人格的形成(chéng)具有重要的作用。幼兒心理發(fā)育過(guò)程中重大精神刺激或生活挫折對(duì)幼兒人格的發(fā)育産生不利影響。如父母離異、父愛或母愛的剝奪，從小沒(méi)有父親或缺乏父愛的孩子成(chéng)年後(hòu)往往表現出性格上的膽小、畏縮，母愛剝奪可能(néng)是反社會(huì)性人格的重要成(chéng)因。有資料表明在孤兒院成(chéng)長(cháng)的兒童成(chéng)年後(hòu)性格内向(xiàng)者較多。教養方式不當也是人格發(fā)育障礙的重要因素。父母教育态度的不一緻，使小孩生活在矛盾的牽制之中，無所适從，或者兒童在父母之間踩翹翹闆，形成(chéng)不誠實的習慣;父母酗酒、吸毒、偷竊、淫亂或本身有精神疾病或人格障礙或犯罪記錄對(duì)兒童起(qǐ)到了不良的“示範”作用;不恰當的學(xué)校教育對(duì)兒童心理發(fā)育有或多或少的不良影響;家庭和教師對(duì)兒童提出過(guò)高的要求，造成(chéng)對(duì)學(xué)習的逆反心理;達不到父母的期望值，兒童始終生活在“失敗”的陰影之中;有些學(xué)生由于成(chéng)績較差，長(cháng)期受老師壓制或排斥，遭到同學(xué)們鄙視等，這(zhè)些因素對(duì)人格發(fā)育均有不利影響。

　　環境因素

　　不良的生活環境、結交具有品行障礙的“朋友”及經(jīng)常混迹于大多數成(chéng)員具有惡習的社交圈子，對(duì)人格障礙的形成(chéng)往往起(qǐ)到重要作用。受大量淫穢、兇殺等内容的小說(shuō)及影視文化的影響，青少年往往法律觀念淡薄，加之認識批判能(néng)力低，行爲自制能(néng)力差，情緒波動性大，容易通過(guò)觀察、模仿或受教唆等而習得不良行爲，甚至出現越軌行爲。此外，社會(huì)上存在的不正之風、拜金主義等不合理的社會(huì)現象、扭曲的價值觀念對(duì)人格障礙形成(chéng)的消極作用不可忽視。

　　臨床表現

　　人格障礙具有如下共同特征[2]：

　　1.人格障礙開(kāi)始于童年、青少年或成(chéng)年早期，并一直持續到成(chéng)年乃至終生。沒(méi)有明确的起(qǐ)病時(shí)間，不具備疾病發(fā)生發(fā)展的一般過(guò)程。

　　2.可能(néng)存在腦功能(néng)損害，但一般沒(méi)有明顯的神經(jīng)系統形态學(xué)病理變化。

　　3.人格顯著的、持久的偏離了所在社會(huì)文化環境應有的範圍，從而形成(chéng)與衆不同的行爲模式。個性上有情緒不穩、自制力差、與人合作能(néng)力和自我超越能(néng)力差等特征。

　　4.人格障礙主要表現爲情感和行爲的異常，但其意識狀态、智力均無明顯缺陷。一般沒(méi)有幻覺和妄想，可與精神病性障礙相鑒别。

　　5.人格障礙者對(duì)自身人格缺陷常無自知之明，難以從失敗中吸取教訓，屢犯同樣(yàng)的錯誤，因而在人際交往、職業和感情生活中常常受挫，以緻害人害己。

　　6.人格障礙者一般能(néng)應付日常工作和生活，能(néng)理解自己行爲的後(hòu)果，也能(néng)在一定程度上理解社會(huì)對(duì)其行爲的評價，主觀上往往感到痛苦。

　　7.各種(zhǒng)治療手段效果欠佳，醫療措施難以奏效。

　　診斷标準

　　ICD-10關于人格障礙的研究用标準概括介紹

　　(1)個人的特征性和持久的行爲模式明顯偏離文化規範，伴随認知(如感知和解釋事(shì)物的态度和方式)、情感、沖動控制、欲望滿足、與人相處的方式等領域中一種(zhǒng)以上發(fā)生偏離;

　　(2)這(zhè)種(zhǒng)偏離廣泛存在，行爲難以矯正，以及在大多情境中社會(huì)适應不良或功能(néng)障礙;有個人痛苦或對(duì)他人有不利影響;

　　(3)這(zhè)種(zhǒng)偏離穩定而長(cháng)期存在，通常開(kāi)始于兒童晚期或青春期;偏離的行爲不是因爲其他精神障礙所緻;

　　(4)偏離行爲不是因爲腦損傷、疾病或功能(néng)障礙;

　　DSM-IV關于人格障礙的一般标準

　　(1)明顯偏離了患者所在文化所應有的持久的内心體驗和行爲類型，表現爲下列2方面(miàn)以上：

　　①認知(即對(duì)自我、他人和事(shì)件的感知和解釋方式)

　　②情感(即：情緒反應的範圍、強度、脆弱性、和适合性);

　　③人際關系;

　　④沖動控制。

　　所謂與文化期望不一緻，是用于強調某些行爲從亞洲文化角度看是異常的，而從另一種(zhǒng)文化角度看可能(néng)是正常的。

　　(2)這(zhè)種(zhǒng)持久的類型是不可變的，并且涉及個人和社交場合的很多方面(miàn)。

　　僅限于個人生活一個領域的不适應行爲模式，不可能(néng)是由于人格障礙所緻。人格障礙涉及到大多數社會(huì)情境中特征性的日常行爲方式。

　　(3)這(zhè)種(zhǒng)持久的類型導緻臨床上明顯的痛苦煩惱，或在社交、職業、或其他重要方面(miàn)的功能(néng)缺損。

　　這(zhè)裡(lǐ)既可以是内心痛苦也可爲功能(néng)損害，某些不适應的人格特質僅涉及到輕微損害，但有嚴重内心痛苦，而另一些則表現爲本人不在乎，但能(néng)導緻嚴重的社會(huì)功能(néng)損害。

　　(4)這(zhè)種(zhǒng)類型在長(cháng)時(shí)間内是相當穩定不變的，至少可以追溯到青少年或早期成(chéng)年時(shí)。

　　換言之，DSM-IV标準不承認成(chéng)年開(kāi)始的人格障礙，至少必須始于青少年或成(chéng)年早期，ICD-10更加嚴格，表明他們“總是出現在兒童或青少年時(shí)期”;行爲模式具有穩定性，而不是發(fā)作性，對(duì)于年輕人如果他們不适應的行爲開(kāi)始于18歲，則應謹慎使用人格障礙的診斷，在短時(shí)期内的不适應行爲模式可能(néng)是反映情境性或不久會(huì)消失的發(fā)育期反應。

　　(5)這(zhè)種(zhǒng)行爲類型不可能(néng)歸于其他精神障礙的表現或後(hòu)果。

　　(6)這(zhè)種(zhǒng)行爲類型并非由于某種(zhǒng)物質(例如某種(zhǒng)濫用藥物，治療藥品)，或一般軀體情況(例如顱腦外傷)所緻之直接生理性效應。

　　鑒别診斷

　　主要是與人格改變的鑒别。某些情況下，在成(chéng)年期人格也可發(fā)生嚴重持久的改變，這(zhè)有别于應激或疾病所緻的暫時(shí)性行爲改變。導緻這(zhè)種(zhǒng)持久改變的情形如：

　　(1)腦損傷或腦器質性病變;

　　(2)嚴重精神疾患，尤其是精神分裂症;

　　(3)特别嚴重的應激性經(jīng)曆，如被(bèi)劫持爲人質或受盡折磨的囚犯。

　　在ICD-10中，腦器質性疾病所緻人格改變被(bèi)劃分在器質性精神障礙(F00)，包含了一類由腦疾病、損傷或功能(néng)障礙所緻的人格和行爲障礙。例如腦炎或頭部損傷所緻的人格改變。DSM-Ⅳ將(jiāng)這(zhè)一狀況診斷爲全身疾病所緻人格改變。

　　在ICD-10中，列于以上的其他兩(liǎng)種(zhǒng)人格改變形式劃分于成(chéng)年人人格和行爲障礙的部分(F60)。要診斷精神疾病後(hòu)的持久人格改變，人格的改變必須持續至少2年，與所患疾病有明确關系，且在病前沒(méi)有出現。此種(zhǒng)情況下的個體可能(néng)表現出依賴、被(bèi)動和苛求，或者由于(非妄想性)堅信發(fā)生變遷、遭到诋毀而表現爲社會(huì)退縮和社會(huì)隔離。ICD的作者強調這(zhè)種(zhǒng)改變必須是可根據患者在疾病中的體驗、其過(guò)去的态度、适應性以及生活處境而能(néng)夠被(bèi)理解的。然而普遍的認爲精神分裂症可直接或間接地改變人格。

　　在ICD-10中，災難性經(jīng)曆後(hòu)的持久人格改變也必須持續至少2年。這(zhè)種(zhǒng)應激性體驗必須是極端強烈的，例如，災禍、随時(shí)面(miàn)臨被(bèi)殺可能(néng)的長(cháng)久監禁、恐怖活動的受害者、飽受折磨或被(bèi)關押于集中營。這(zhè)一類個體多有敵視、易激惹、多疑、社會(huì)退縮、空虛感、無望、離群索居和緊張不安。在應激性經(jīng)曆之前并不具有這(zhè)些特征，盡管這(zhè)種(zhǒng)情況可見于創傷後(hòu)應激障礙，二者之間是有區别的。

　　總而言之，人格障礙是“行爲的根深蒂固的适應不良類型”，在少年階段或更早階段即可發(fā)現，并貫穿整個生命過(guò)程。應激或疾病導緻的人格改變都(dōu)有相對(duì)明确的起(qǐ)病界限。

　　治療

　　治療的總目标

　　盡管在人格障礙的治療上已取得一些進(jìn)步，找到有效改變的方法。但對(duì)人格障礙的處理很大程度仍然是根據人格障礙者的不同特點，幫助其尋求減少沖突的生活道(dào)路。無論采用什麼(me)治療方法，所定治療目标都(dōu)應恰如其分，并應給予足夠的時(shí)間來完成(chéng)目标。與患者建立良好(hǎo)的醫患關系事(shì)關重要。對(duì)于具有依賴特質的人格障礙者，不宜頻繁安排訪談，否則他們將(jiāng)變得過(guò)分依賴。這(zhè)些病人容易在治療計劃過(guò)程中制造矛盾，并利用矛盾轉移對(duì)自身問題的注意力。通常對(duì)人格障礙幹預至少需要一名以上的專業人員，并需密切合作以避免治療方法上的不一緻。許多人格障礙患者對(duì)工作人員的變動反應很差，這(zhè)讓他們重新體驗到早年生活經(jīng)曆中痛苦的喪失、排斥和隔離的遭遇。

　　治療計劃應包括試圖幫助患者避免帶來困難的處境，使之更有機會(huì)開(kāi)發(fā)人格中的優點。應幫助患者避免物質濫用或酗酒或卷入不滿意的關系，而進(jìn)一步增加問題。還(hái)應鼓勵他們發(fā)展業餘興趣、接受繼續教育或參加俱樂部的活動。即使沒(méi)有獲得改善，這(zhè)些基本步驟也可以起(qǐ)到穩定的作用，直到患者生活中的一些偶然轉機促使其改善。最終的改善通常來自一系列小小的進(jìn)步，患者随之漸進(jìn)趨于令人滿意的改變。在努力改變的過(guò)程中，常可能(néng)出現挫折，但可將(jiāng)其建設性用于治療中，因爲正是在這(zhè)些時(shí)候患者最有可能(néng)面(miàn)對(duì)他們的問題。盡管治療師竭盡全力渴望幫助這(zhè)些患者，但應認識到無論治療師的技術如何娴熟，部分患者都(dōu)不會(huì)有所改善。

　　藥物治療

　　一般而言藥物治療難以改變人格結構，但在出現異常應激和情緒反應時(shí)少量用藥仍有幫助。一般不主張長(cháng)期應用和常規使用，因遠期效果難以肯定。

　　如情緒不穩定者可少量應用抗精神病藥物;具有攻擊行爲者給予少量碳酸锂，亦可酌情試用其它心境穩定劑;有焦慮表現者給予少量苯二氮卓類藥物或其它抗焦慮藥物。有研究報道(dào)具有潛在抗沖動作用的選擇性5HT回收抑制劑氟西汀對(duì)分裂樣(yàng)人格障礙和邊緣性人格障礙有效。

　　心理治療

　　人格障礙者一般不會(huì)主動求醫，常常是在和環境及社會(huì)發(fā)生沖突而感到痛苦或出現情緒睡眠方面(miàn)的症狀時(shí)非常“無奈”地到醫院就(jiù)診。醫生與患者通過(guò)深入接觸，與他們建立良好(hǎo)的關系，幫助其認識個性缺陷之所在，鼓勵他們改變自己的行爲模式并對(duì)其出現的積極變化予以鼓勵和強化。人格障礙治療的目的之一就(jiù)是幫助病人建立良好(hǎo)的行爲模式，矯正不良習慣。直接改變患者的行爲具有相當困難，但可以讓患者盡可能(néng)避免暴露在誘發(fā)不良行爲的處境之中。如攻擊性強的人并非在任何場合都(dōu)出現攻擊行爲，羞澀忸怩的人并不是在任何地方都(dōu)怕羞。找到激發(fā)異常行爲的場合或因素對(duì)于處理和預防有重要意義。如強迫性人格具有“完美主義”傾向(xiàng)，可以讓其從事(shì)緊張程度不高、責任比較寬松的工作。此外，要避免不成(chéng)功的暗示，提供更多的發(fā)展正常人格的機會(huì)。

　　(1)咨詢

　　解惑咨詢(problem-solvingcounselling)可能(néng)有助于患者應付那些導緻異常行爲或痛苦情感的應激情景。將(jiāng)當前的困擾與過(guò)去的經(jīng)曆相結合的咨詢，應選擇性地的應用于人格障礙。這(zhè)種(zhǒng)方法最有可能(néng)幫助那些缺乏自信，有人際交往障礙或不能(néng)确定生活目标的年輕人。重要的是極力啓發(fā)他們通過(guò)省視自己的态度和情緒去解決他們的問題。解惑咨詢通常較非指導療法更有助于改善人格障礙，特别是對(duì)邊緣型人格和反社會(huì)人格者。

　　(2)支持性心理治療

　　心理支持常對(duì)人格障礙者有幫助，對(duì)某些人格障礙者經(jīng)過(guò)數月心理支持治療，即可取得一定的有效進(jìn)展。而對(duì)反社會(huì)人格障礙者支持治療可能(néng)需要數年之久。支持可由醫生、社會(huì)工作者、精神科護士或監督官員進(jìn)行。對(duì)于最初不願接受治療的反社會(huì)行爲者，監管程序可能(néng)是有用的外來控制。

　　(3)動力性心理治療

　　人格障礙的精神動力性治療與其他形式的精神動力性治療在側重點上略有差異。針對(duì)人格障礙的精神動力性心理治療更具有指導性，很少強調對(duì)既往事(shì)件的重建，而更注重如何與人交往，應付外在困難和處理個人内在感受的方式。移情和反移情的分析對(duì)于澄清存在于人際關系中的問題至關重要。

　　(4)認知治療

　　治療師集中于思維和信念模式，它是人格障礙的特征也是情感和行爲問題的原因。他們試圖以常規的認知治療技術改變人格障礙者的認知。盡管有人認爲這(zhè)一治療方法療效甚好(hǎo)但還(hái)不曾有對(duì)照試驗對(duì)其療效進(jìn)行評估。認知分析治療是將(jiāng)認知治療和分析性心理治療的技術結合起(qǐ)來。有人將(jiāng)這(zhè)一治療用于邊緣型人格障礙，然而還(hái)未經(jīng)臨床試驗确定其價值。

　　教育和訓練

　　人格障礙特别是反社會(huì)性人格障礙患者往往有一些程度不等的危害社會(huì)的行爲，收容于工讀學(xué)校、勞動教養機構對(duì)其行爲矯正有一定幫助。正常人格随年齡的增長(cháng)會(huì)有一定的變化，有些人格障礙随年齡的增長(cháng)也可能(néng)逐步緩和。如反社會(huì)性人格障礙在中年以後(hòu)盡管仍存在人際關系沖突，但攻擊行爲大大減少，通過(guò)積極引導可進(jìn)一步朝好(hǎo)的方向(xiàng)轉化。

　　預後(hòu)

　　人格障礙被(bèi)定義爲終身的持久狀态，故可預料很少會(huì)有變化。目前幾乎沒(méi)有關于其結局的可靠依據。對(duì)9個随訪研究的綜述顯示其中隻有兩(liǎng)個随訪時(shí)間達4年以上。這(zhè)些研究在樣(yàng)本采集和評估方法上有很大的差異，而且大多樣(yàng)本量相當小。美國(guó)國(guó)立精神衛生研究院正在進(jìn)行的一次大規模随訪研究應可提供更有價值的資料。

　　臨床印象提示人格障礙者可逐漸緩慢的産生細微的改善，尤其見于具有攻擊和反社會(huì)行爲者。如果以被(bèi)捕或與其他社會(huì)管理部門的接觸次數作爲評判标準，發(fā)現約有1/3在成(chéng)年早期有持續反社會(huì)人格者以後(hòu)會(huì)有所改善。不過(guò)他們在人際關系方面(miàn)多少仍存在一些問題，這(zhè)表現在對(duì)妻子和鄰居的敵意，以及他們較高的自殺率。

　　對(duì)邊緣型人格障礙的結局研究結果各異。有研究發(fā)現在二十幾歲這(zhè)一年齡段符合診斷标準的人到中年時(shí)僅有四分之一仍符合同樣(yàng)的診斷，盡管大多數此時(shí)符合另一型人格障礙的診斷(包括表演型、回避型和強迫型)。持續符合原診斷者通常伴有物質濫用或犯罪記錄。另一研究發(fā)現大約60%的邊緣型人格障礙者随訪仍符合這(zhè)一診斷。也有研究發(fā)現本型的自殺率較高，但其它研究并無此結果。

　　總體而言，人格障礙治療效果有限，預後(hòu)欠佳，因此在幼年時(shí)期培養健全的人格尤爲重要。